Ärztliche Leistungen und Medikation
Ärztliche Leistungen, die in der Anlaufstelle in Anspruch genommen wurden, werden grundsätzlich nach dem Tiers garant verrechnet. Was das genau bedeutet, lesen Sie im Auszug aus den häufig gestellten Fragen zu Leistungen des BAG (siehe unten). Sofern ein Arzneimittel auf der Spezialitätenliste (SL) des BAG steht, wird dieses grundsätzlich von der Grundversicherung gedeckt. Einschränkungen ergeben sich allenfalls bei Vorschriften für eine andere, als der zugelassenen Indikation.
Kosten für Arzneimittel, die nicht auf der Spezialitätenliste stehen, aber von SwissMedic zugelassen sind, können allenfalls über die Zusatzversicherung zurückgefordert werden (lären Sie das bitte individuell mit Ihrer Zusatzversicherung). Sollten Substanzen, wie z.B. Supplemente nicht auf der Liste der zugelassenen Arzneimittel stehen, müssen Sie für die Kosten selber aufkommen.
Bei ärztlichen Konsultationen erhalten Sie von uns grundsätzlich eine Rechnung über alle Leistungen, die Sie nach dem Tiers garant Prinzip begleichen, sowie auch zwei Rückforderungsbelege. Der eine enthält die Konsultation entsprechend den Vorgaben des TARMED und die Arzneimittel, die auf der SL aufgeführt sind. Dieser kann bei bei der Grundversicherung eingereicht werden. Der andere enthält jene Arzneimittel, die nicht auf der SL stehen, wohl aber zugelassen sind. Dieser kann bei der Zusatzversicherung eingereicht werden.
Laboranalysen werden durch die Grundversicherung bezahlt, sofern sie auf der Analyseliste (AL) des BAG stehen mit möglichen Limitationen.
Leistungen, die durch Therapeuten erbracht werden
Erfahrungsmedizinische Leistungen werden über den Tarif 590 abgerechnet mit den dazugehörigen Tarifziffern. Zuständig hierfür ist die EMR. Klären Sie bitte individuell, welche Leistungen in welchem Rahmen durch die Zusatzversicherung vergütet wird.
Weiterführende Informationen für ärztliche Leistungen
Untenstehend finden Sie einen Auszug aus dem Dokument Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Leistungen des BAG als weiterführende Information. Den Link finden Sie hier.
- Schuldner der Vergütung
Was bedeutet das System des Tiers garant
Nach Artikel 42 Absatz 1 KVG gilt das System des Tiers garant, sofern Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten schulden den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Rechnung des Leistungserbringers geht daher zunächst an die versicherte Person, die sie danach dem Versicherer weiterleitet. Dieser prüft die Rechnung und erstattet der versicherten Person den zu vergütenden Betrag nach Abzug der Kostenbeteiligung. Ob die Rechnung bereits vor der Rückerstattung des Versicherers beglichen werden muss, ist abhängig von der Zahlungsfrist des Leistungserbringers und der Rückerstattungsfrist des jeweiligen Versicherers. Diese Abrechnungsvariante ist für ambulante Behandlungen vorherrschend. Ein grosser Teil der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte rechnet im System des Tiers garant ab.
In der Praxis
Im System des Tiers garant müssen die Leistungen durch die versicherte Person bezahlt werden, die anschliessend von ihrem Versicherer die Rückerstattung verlangt. Kann die versicherte Person die Kosten für die erbrachten Leistungen nicht aufbringen, stehen verschiedene Lösungen bereit. Sie kann beispielsweise ihren Anspruch auf Rückerstattung durch den Versicherer an den Leistungserbringer abtreten («Tiers soldant») oder eine später zu bezahlende Rechnung verlangen (beispielsweise mit einer zusätzlichen Frist von 15 oder 30 Tagen). In diesem zweiten Fall lässt die versicherte Person die Rechnung möglichst rasch dem Versicherer zukommen. Wichtig ist es in diesen Situationen, sich bei seinem Leistungserbringer und/oder seinem Versicherer zu informieren.
Die Gesetzgebung sieht aufgrund der Zeit, die der Versicherer zur Prüfung der Rechnungen und der Wirtschaftlichkeit der Behandlung braucht, keine Frist für die Rückerstattung der Leistungen vor. Die Rückerstattung durch den Versicherer erfolgt in der Regel innert 30 Tagen nach Erhalt der Abrechnung der versicherten Person (Tiers garant) oder der Rechnungen des Leistungserbringers (Tiers payant). Die Versicherer sind verpflichtet zu prüfen, ob die Leistung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erstattet werden kann. Die Rückerstattungsfrist kann verlängert werden, wenn gewisse Rechnungsbestandteile fehlen und der Versicherer zusätzliche Informationen des Leistungserbringers benötigt. Wenn der Vertrauensarzt des Versicherers beigezogen werden muss, sind die Kontroll- und Rückerstattungsfristen ebenfalls länger.
Bleiben die gegenüber dem Versicherer eingeleiteten Schritte zur Begleichung der Rechnungen in angemessener Frist erfolglos, kann sich die versicherte Person an den Ombudsmann der Krankenversicherung wenden (www.om-kv.ch).
- Arzneimittel
Welche Arzneimittel werden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt?
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlt die Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind und im Rahmen der zugelassenen Indikationen/Anwendungen gemäss Packungsbeilage verwendet werden und in der Liste der vergütungspflichtigen Spezialitäten (Spezialitätenliste SL) aufgeführt sind. Die Kostenübernahme von Arzneimitteln der SL kann auf bestimmte medizinische Indikationen oder mengenmässig eingeschränkt werden (sogenannte Limitationen, in der SL als Limitatio L gekennzeichnet).
Daneben werden auch die ärztlich verordneten Präparate bezahlt, die im Rahmen von Magistralrezepturen in der Apotheke hergestellt werden und deren Wirk- und Hilfsstoffe in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) enthalten sind.
Die SL finden Sie unter: www.spezialitaetenliste.ch, die ALT unter: www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung- leistungen-tarife/Arzneimittel.html.
Werden die Kosten von Arzneimitteln der SL von der obligatorischen Krankenpflegeversi-cherung bezahlt, wenn sie bei mir ausserhalb der zugelassenen Indikationen (=off label use) oder ausserhalb der festgelegten Limitation (=off-limitation-use) angewendet werden?
Nein, in solchen Fällen werden die Kosten der Arzneimittel grundsätzlich nicht vergütet.
Ausnahmsweise werden die Kosten eines derartigen Arzneimittels im Einzelfall übernommen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- der Einsatz des Arzneimittels bildet eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung und diese steht eindeutig im Vordergrund; oder
- vom Einsatz des Arzneimittels wird ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen ist keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar.
Ihr Krankenversicherer entscheidet nach vorgängiger Konsultation seines vertrauensärztlichen Dienstes, ob die Voraussetzungen für eine solche ausnahmsweise Vergütung der Arzneimittelkosten erfüllt sind.
Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höhe der Vergütung. Er überprüft, ob die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Der zu vergütende Preis muss unter dem Höchstpreis der SL liegen.
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt muss Sie informieren, wenn er/sie Ihnen Arzneimittel verordnet, die ausserhalb der zugelassenen Indikationen oder Limitierung verwendet werden.
Wenn die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Arzneimittelkosten nicht übernimmt, können Sie eventuell eine Rückerstattung aus einer Zusatzversicherung beanspruchen.
Was geschieht, wenn mir meine Ärztin oder mein Arzt ein Arzneimittel verordnet, das nicht in einer Liste aufgeführt ist, das aber von Swissmedic zugelassen ist und innerhalb oder ausserhalb der zugelassenen Indikationen verwendet wird?
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet die Kosten solcher Arzneimittel grundsätzlich nicht. Eine Vergütung kann nur ausnahmsweise erfolgen, dies unter den gleichen Voraussetzungen und im gleichen Rahmen wie für Arzneimittel der SL, die ausserhalb der zugelassenen Anwendungen oder der Limitierung verwendet werden (vgl. Ziffer 2).
Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Leistungen
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt muss Sie informieren, wenn er/sie Ihnen Arzneimittel verordnet, die nicht in einer Liste aufgeführt sind.
Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Arzneimittelkosten nicht, können Sie eventuell eine Rückerstattung aus einer Zusatzversicherung beanspruchen.
- Bezahlt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines von Swissmedic nicht zugelassenen importierten Arzneimittels?
Eine Vergütung kann nur ausnahmsweise erfolgen, wenn das Arzneimittel nach dem Heilmittelgesetz eingeführt werden darf und die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme von Arzneimitteln, die ausserhalb der zugelassenen Indikationen oder Limitierungen verwendet werden, erfüllt sind (vgl. Ziffer 2). Das Arzneimittel muss für die entsprechende Indikation von einem Land mit einem von Swissmedic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem zugelassen sein.
Der Versicherer vergütet die Kosten, zu denen das Arzneimittel aus dem Ausland importiert wird. Er überprüft, ob die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt muss Sie informieren, wenn er/sie ein Arzneimittel verordnet, das nicht in einer Liste aufgeführt und in der Schweiz nicht zugelassen ist.
Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Arzneimittelkosten nicht, können Sie eventuell eine Rückerstattung aus einer Zusatzversicherung beanspruchen.
